SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGASaya yang bertanda tangan di bawah ini :
| 1. | Nama lengkap | : | MUDJIONO, S.Pd. |
| 2. | NIP | : | 19590301 198201 1 010 |
| 3. | Tempat, Tanggal Lahir | : | PONOROGO, 1 MARET 1959 |
| 4. | Jenis Kelamin | : | LAKI–LAKI |
| 5. | Agama | : | I S L A M |
| 6. | Status Kepegawaian | : | Pegawai Negeri Sipil Daerah |
| 7. | Jabatan Struktural / | : | |
| | Jabatan Fungsional | : | Guru Pembina Tk. I |
| 8. | Pangkat / Golongan | : | Pembina Tk I, IV/b |
| 9. | Instansi Induk | : | Pemerintah Kabupaten Ponorogo |
| | Unit Kerja | : | Kepala Sekolah SDN 4 Tumpakpelem Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo |
| 10. | Masa Kerja Golongan | : | 24 tahun 00 bulan, Masa kerja seluruhnya 29 tahun 11 bulan. |
| 11. | Digaji menurut | : | PP Nomor 11 Tahun 2011 |
| 12. | Dengan gaji pokok ( Rp ) | : | 3.246.500 |
| 13. | Alamat / tempat tinggal | : | RT/RW : 05/01 Dukuh Krajan Desa Wringinanom |
| | | | Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo |
| 14. | Nomor HP | : | HP : 085233919983 |
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.................................................................................................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp ………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : *)
| No. | Nama istri / suami / anak yang menjadi tanggungan | Tanggal | Pekerjaan / Sekolah | Keterangan ( AK, AT, AA ) | |
| Kelahiran ( Umur ) | Perkawinan | ||||
| 1. | Sukarti | 23 Mei 1965 | 5 Otober 1987 | Swasta | Isteri |
| 2. | Wika Dwi Wulandari | 22 Juli 1993 | – | SLTA | AK |
| 3. | Yudha Mahardika Putra | 6 Januari 2001 | – | SD | AK |
| | | | | | |
d. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Ponorogo, 1 Nopember 2011
Mengetahui Yang menerangkan,
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan Sawoo,
PARMONO, S.Pd., MM. MUDJIONO, S.Pd.
Pembina NIP. 19590301 198201 1 010
NIP. 19620809 198201 1 006
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Yang masuk dalam daftar gaji saja
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
| 1. | Nama lengkap | : | MUSLIH, S.Pd.I. |
| 2. | NIP | : | 19620919 198703 1 015 |
| 3. | Tempat, Tanggal Lahir | : | PONOROGO, 19 SEPTEMBER 1962 |
| 4. | Jenis Kelamin | : | LAKI–LAKI |
| 5. | Agama | : | I S L A M |
| 6. | Status Kepegawaian | : | Pegawai Negeri Sipil Daerah |
| 7. | Jabatan Struktural / | : | |
| | Jabatan Fungsional | : | Guru Pembina |
| 8. | Pangkat / Golongan | : | Pembina, IV/a |
| 9. | Instansi Induk | : | Pemerintah Kabupaten Ponorogo |
| | Unit Kerja | : | Guru SDN 4 Tumpakpelem Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo |
| 10. | Masa Kerja Golongan | : | 19 tahun 08 bulan, Masa kerja seluruhnya 24 tahun 08 bulan. |
| 11. | Digaji menurut | : | PP Nomor 11 Tahun 2011 |
| 12. | Dengan gaji pokok ( Rp ) | : | 2.870.000 |
| 13. | Alamat / tempat tinggal | : | RT/RW : 03/01 Dusun Gontor I Desa Gontor |
| | | | Kecamatan Mlarak Kabupaten Ponorogo |
| 14. | Nomor HP | : | HP : 085235916759 |
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.................................................................................................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp ………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : *)
| No. | Nama istri / suami / anak yang menjadi tanggungan | Tanggal | Pekerjaan / Sekolah | Keterangan ( AK, AT, AA ) | |
| Kelahiran ( Umur ) | Perkawinan | ||||
| 1. | Muntiani | 13 Oktober 1971 | 15 Juni 1992 | PNS | Isteri |
| 2. | Muhammad Naufal ’Izzaturrahman | 9 Desember 1993 | – | SLTA | AK |
| 3. | Azka Sabilirrasyad | 21 Agustus 1999 | – | SLTP | AK |
| | | | | | |
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Ponorogo, 1 Nopember 2011
Kepala SDN 4 Tumpakpelem
Kecamatan Sawoo, Yang menerangkan
MUDJIONO, S.Pd. MUSLIH, S.Pd.I.
Pembina Tk.I NIP. 19620919 198703 1 015
NIP. 19590301 198201 1 010
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Yang masuk dalam daftar gaji saja
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
| 1. | Nama lengkap | : | RITA YULIANI, A.Ma.Pd. |
| 2. | NIP | : | 19860718 201001 2 025 |
| 3. | Tempat, Tanggal Lahir | : | PONOROGO, 18 JULI 1986 |
| 4. | Jenis Kelamin | : | WANITA |
| 5. | Agama | : | I S L A M |
| 6. | Status Kepegawaian | : | Pegawai Negeri Sipil Daerah |
| 7. | Jabatan Struktural / | : | |
| | Jabatan Fungsional | : | Guru Kelas |
| 8. | Pangkat / Golongan | : | Pengatur Muda Tk. I, II/b |
| 9. | Instansi Induk | : | Pemerintah Kabupaten Ponorogo |
| | Unit Kerja | : | Guru SDN 4 Tumpakpelem Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo |
| 10. | Masa Kerja Golongan | : | 03 tahun 00 bulan, Masa kerja seluruhnya 04 tahun 11 bulan. |
| 11. | Digaji menurut | : | PP Nomor 11 Tahun 2011 |
| 12. | Dengan gaji pokok ( Rp ) | : | 1.307.840 |
| 13. | Alamat / tempat tinggal | : | RT/RW : 01/02 Dusun Ngindeng II Desa Ngindeng |
| | | | Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo |
| 14. | Nomor HP | | HP : 085233871616 |
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
b. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.................................................................................................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp ………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : *)
| No. | Nama istri / suami / anak yang menjadi tanggungan | Tanggal | Pekerjaan / Sekolah | Keterangan ( AK, AT, AA ) | |
| Kelahiran ( Umur ) | Perkawinan | ||||
| – | – | – | – | – | – |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
e. Jumlah anak seluruhnya : – ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Ponorogo, 1 Nopember 2011
Kepala SDN 4 Tumpakpelem
Kecamatan Sawoo, Yang menerangkan
MUDJIONO, S.Pd. RITA YULIANI, A.Ma.Pd.
Pembina Tk.I NIP. 19860718 201001 2 025
NIP. 19590301 198201 1 010
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Yang masuk dalam daftar gaji saja
Tidak ada komentar:
Posting Komentar